Тема 19. Эндогенные психические заболевания

Шизофрения
Шизофрения – психическое заболевание неустановленной этиологии, склонное к хроническому течению. Основными проявлениями заболевания являются: потеря больными социальных контактов, замкнутость, эмоциональное обеднение, падение интереса к окружающему, утрата побуждений к деятельности. Характерны для этой болезни отсутствие единства психических процессов, дисгармоничность мышления, эмоций. Память, интеллект и знания, приобретенные до начала заболевания, остаются без существенных изменений.
Распространенность шизофрении среди населения не менее 1 – 2%, в 3 раза чаще она наблюдается у мужчин и у лиц 15 – 25 лет. В судебно-психиатрической практике более половины подэкспертных, признанных невменяемыми, составляют больные шизофренией.
Наиболее типичными при шизофрении являются интеллектуальные и эмоциональные расстройства. Интеллектуальные расстройства проявляются в различных вариантах нарушения мышления: больные легко сбиваются, теряют нить рассуждений, жалуются на неуправляемый поток мыслей, их закупорку. Им трудно постичь смысл прочитанного текста книг, учебников. Мышление нередко бывает расплывчатым, в высказываниях происходит как бы соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. Устная и письменная речь утрачивают целенаправленность, последовательность, логичность, появляется склонность к бесплодным рассуждениям.
Эмоциональные нарушения начинаются с утраты морально-этических свойств, чувства привязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается неприязнью и злобностью. Снижается, а со временем пропадает полностью интерес к любимому делу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарного гигиенического ухода за собой. Первым признаком эмоциональных нарушений может быть возникновение замкнутости, отчужденности от близких, странности в поведении, которые ранее не были свойственны. Эмоциональные реакции приобретают парадоксальность, когда больные смеются в неподобающих ситуациях, спокойно констатируют грустные для них и окружающих события, в то же время бурно реагируют на незначительные факты.
Изменению подвергается и внешний облик больных, их мимика, жесты, манера поведения. Мимика становится неадекватной и не находится в связи с определенной ситуацией, внутренними переживаниями. В выраженных стадиях болезни отмечаются неестественность и вычурность походки и жестикуляции. Поведение часто характеризуется негативизмом, который проявляется в активном сопротивлении попыткам вступить с ними в контакт.
У больных шизофренией часто наблюдаются и расстройства восприятия преимущественно в виде слуховых галлюцинаций, реже обонятельных и осязательных.

Различают следующие клинические формы шизофрении: параноидная, кататоническая, гебефреническая, гебоидная и простая. Деление на перечисленные формы носит несколько условный характер, хотя каждая из них имеет свои особенности.
Параноидная шизофрения
Параноидная шизофрения встречается довольно часто. Отличительной ее особенностью является преобладание среди психических нарушений бредовых идей, сопровождающихся нередко галлюцинациями.
При этой форме шизофрении могут наблюдаться все виды бреда, но чаще всего бред преследования, отношения, воздействия, ревности, величия, реформаторства и изобретательства. Больные крайне активны, обращаются во многие инстанции, засыпают письмами и требованиями средства массовой информации и правительственные учреждения. В других случаях возможно развитие поведения, целиком определяемого бредом преследования, в который вовлекаются соседи, родственники, правоохранительные органы. Больные при этом, «спасаясь от преследования», меняют работу, место жительства, маршруты поездок в общественном транспорте. Они подозрительны, насторожены, о своих подозрениях говорят намеками. Окружающие считают их неуживчивыми, повышенно обидчивыми. Постепенно болезненные идеи принимают форму бреда преследования определенного содержания: преследуют конкретные люди (соседи, сослуживцы), с конкретной целью (занять его квартиру, должность).
Иногда больные длительное время скрывают бред, и окружающие впервые приходят к выводу о наличии у них психической болезни по неправильному поведению с общественно опасными действиями.

Гебефреническая шизофрения
Эта форма шизофрении обычно наступает в юношеском возрасте и называется также юношеской, развивается постепенно и имеет неблагоприятное течение. В клинической картине преобладают эмоциональные нарушения, отмечаются фрагментарность и нестойкость бреда и галлюцинаций, безответственное и непредсказуемое поведение, часто встречается манерность. Внешне заболевание проявляется в двигательном беспокойстве: больной совершает безмотивные и нелепые выходки, настроение беззаботное, благодушное, ведет себя как капризный, не в меру подвижный ребенок. Поведение сопровождается хихиканьем, самодовольством, величественными жестами, гримасами и повторяющимися выражениями. Мышление дезорганизовано, речь разорвана.
Эта форма шизофрении имеет плохой прогноз из-за быстрого появления негативных симптомов. Влечения и инициативность снижаются, поведение больного становится бессмысленным.
Кататоническая шизофрения
Кататоническая форма шизофрении, как правило, возникает внезапно с сильным двигательным возбуждением, спутанностью сознания и последующим переходом в кататонический ступор. Ступор проявляется в неподвижности, застывании на длительное время в однообразной позе, состоянии оцепенения, маскообразном выражении лица, отказе от речевого контакта (мутизм) и от приема пищи. В таком негативизме больные становятся нечистоплотными, неряшливыми.
Нередко заболевание начинается кататоническим ступором без возбуждения. Больные все время лежат в постели, прижав конечности к животу, укрывшись одеялом с головой, или стоят, либо сидят молча в одной и той же позе. Выход из такого состояния может произойти внезапно и быстро.
Течение кататонической формы шизофрении большей частью хроническое, с периодами относительного благополучия в состоянии психического здоровья, прогноз относительно благоприятный.
Простая шизофрения
Этот вид шизофрении развивается постепенно и медленно, течет вяло и характеризуется прогрессирующей утратой интересов и привязанностей, нарастанием аутизма, пассивности, психической опустошенности и равнодушия, нередко переходящих в дальнейшем в глубокое слабоумие с эмоциональной тупостью, постепенным снижением работоспособности. Прогноз неблагоприятный.

Судебно-психиатрическая оценка
Судебно-психиатрическая оценка шизофрении вообще сводится к тому, что эта болезнь в большинстве своем исключает применение наказания. Однако часть больных с легко протекающей шизофренией, со стойкой и длительной ремиссией может быть признана вменяемыми. При экспертизе наблюдаются значительные трудности диагностического характера, что обусловлено разнообразием клинической картины заболевания.
В тех случаях, когда больные шизофренией направляются на экспертизу в качестве истцов или ответчиков, вопросы об их способности понимать значение своих действий или руководить ими решаются, исходя из глубины психических расстройств.
Заключение о наличии шизофрении необходимо давать только после всестороннего обследования, тщательного наблюдения и обстоятельного анализа клинической картины заболевания испытуемого, что возможно лишь в условиях стационара.
Таким образом, шизофрения представляет одну из самых трудных проблем современной психиатрии. Анализ показывает, что в двух третях случаев именно больные шизофренией признаются невменяемыми за совершенные опасные деяния. Поэтому изучение данной проблемы важно не только для психиатров, но и для юристов.
Маниакально-депрессивный психоз
Маниакально-депрессивный психоз (МДП) – психическое заболевание, проявляющееся приступообразными выраженными эмоциональными расстройствами, по миновании которых у больных, как правило, восстанавливается его прежнее психическое состояние, свойственное ему до болезни. МДП относительно редко (0,07%) встречается среди населения. В типичных случаях это заболевание выражается в чередовании маниакальных и депрессивных состояний, протекающих в виде болезненных фаз с периодами нормальной психической деятельности между ними. Заболевают чаще женщины в возрасте 35 – 55 лет.
Маниакальная фаза психоза характеризуется основными признаками: повышенным настроением, ускоренным течением психических процессов и психомоторным возбуждением. У больных возникает радостное настроение, появляющееся без видимой причины, стремление к деятельности. Они ощущают необычную бодрость, веселость, прилив сил и неутомляемость, берутся за многие дела, не доводя их до конца, делают ненужные покупки, беспорядочно тратят деньги, на работе и в быту вмешиваются во все дела. У них ускоренный темп мышления, повышенная отвлекаемость, поэтому в беседе они легко переключаются с одной темы на другую, отчего речь становится бессвязной и малопонятной. Больным свойственна переоценка собственной личности, они сравнивают себя с великими людьми (писателями, артистами, художниками) или даже выдают себя за таковых. В ряде случаев наблюдается нетерпимость и раздражительность. В это время усиливаются сексуальные влечения, что приводит к изнасилованиям, развратным действиям. В маниакальных состояниях больные могут быть агрессивными, наносить оскорбления, совершать разрушительные действия и даже убийства. В этот период они спят мало и беспокойно, наблюдается падение веса тела. При меньшей выраженности маниакальной симптоматики больные совершают траты, необдуманные сделки купли-продажи, поэтому они являются объектами судебно-психиатрической экспертизы как в уголовном, так и в гражданском процессе.
Депрессивная фаза психоза по клиническим признакам и поведению противоположна маниакальной.
Для этой фазы характерны подавленное настроение, замедленность мышления, двигательная заторможенность. Начальные признаки депрессии нередко расценивают не как душевную болезнь, а как соматическое заболевание, поскольку на фоне сниженного настроения появляются неприятные ощущения в сердце и других органах, в связи с чем больные обращаются к врачам различных специальностей. Больные в предрассветное и утреннее время отмечают вялость, разбитость, неопределенные опасения, неуверенность, тягостные предчувствия, невозможность сосредоточиться. Появляются рассеянность и забывчивость, работоспособность снижается, они жалуются на плохое настроение, тоску, тревогу, общую слабость, головные боли, повышенную утомляемость, плохой аппетит.
Депрессивные расстройства могут сопровождаться бредовыми идеями греховности, самообвинения и самоуничижения. Больным кажется, что с ними и с их семьями должно произойти какое-то несчастье, причиной которому они, «грешники». Считая себя виноватыми перед семьей и обществом, больные отказываются от еды, наносят себе повреждения, покушаются на самоубийство, а иногда убивают близких людей с целью избавить их от якобы грозящих мучений. Это так называемое расширенное самоубийство.
Течение психических процессов у таких лиц заторможено, мышление и речь замедленны, говорят они тихим голосом, выражение лица скорбное, осанка сгорбленная, движения сведены к минимуму. Состояние заторможенности может привести их к полной неподвижности, когда больные лежат в позе «эмбриона».
Длительность маниакальных и депрессивных фаз различна. Обычно каждый приступ длится несколько месяцев и больше. Светлые промежутки бывают более длительные, чем болезненные фазы. Чередование болезненных фаз и светлых промежутков не у всех совпадает одинаково. У одних преобладают только маниакальные фазы, у других, наоборот, депрессивные. Частота возникновения приступов также не у всех одинакова.
Течение маниакально-депрессивного психоза благоприятное. Болезненная фаза рано или поздно заканчивается. Очень важно, что к заметному снижению интеллекта приступы болезни не ведут. Как и до заболевания у больных сохраняется критическое отношение к своему состоянию и окружающей действительности.
Юристы должны знать, что разновидностью МДП является циклотимия, при которой симптомы маниакальной и депрессивной фазы выражены неглубоко. Циклотимия довольно распространена среди населения. Больные обычно сохраняют трудоспособность и критическое отношение к своему состоянию. Лица, совершившие опасные деяния в состоянии той или иной фазы циклотимии, обычно признаются вменяемыми.

Судебно-психиатрическая оценка
Испытуемые, совершившие противоправные деяния в период маниакальной или депрессивной фазы МДП, считаются невменяемыми, так как глубина и выраженность нарушений достигает степени тяжелых психических расстройств. Противоправные действия, совершенные в межприступном периоде, не исключают возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.
Всякого рода сделки и договоры, браки, акты дарения, подписанные в период приступа МДП, не могут считаться действительными, а больные дееспособными.
Таким образом, изложена психопатологическая симптоматика маниакально-депрессивного психоза и дана судебно-психиатрическая оценка этому хроническому заболеванию.
Эпилепсия. Психические расстройства при травмах головного мозга
Эпилепсия (падучая болезнь, «священная» болезнь) – хроническое заболевание, возникающее в детском и юношеском возрасте, проявляющееся разнообразными судорожными и бессудорожными припадками, психозами, специфическими изменениями личности с развитием слабоумия в тяжелых случаях.
Распространенность эпилепсии среди населения составляет 0,5%. Заболевание с неясной этиологией и разнообразными клиническими проявлениями, которые можно разделить на три группы состояний: кратковременные судорожные и бессудорожные припадки; острые и затяжные психозы; изменения личности и слабоумие.
Большой судорожный припадок наиболее типичен и важен для диагностики эпилепсии. За несколько часов или дней ему могут предшествовать неспецифические предвестники (головная боль, раздражительность, нарушение сна). Сам припадок часто возникает без каких-либо внешних причин и независимо от того, где находится больной. Припадок обычно начинается с крика и падения больного. Сознание теряется, тело вытягивается, все мышцы напрягаются, наступает так называемая фаза тонических судорог. Спустя 20–30 секунд они сменяются клоническими судорогами, которые представлены чередующимися ритмичными сгибаниями и разгибаниями отдельных конечностей и сокращениями тех или иных мышц всего туловища.
Во время припадка сокращаются мышцы тазовых органов, что приводит к непроизвольному выделению мочи и кала. В связи с сокращением жевательных мышц и судорожным сжатием челюстей язык прикусывается до крови, дыхание становится затрудненным, изо рта выделяется кровавая пена. Веки бывают закрытыми, зрачки резко расширены и не реагируют на свет. Больной в контакт не вступает, сознание выключено.
Длится припадок обычно три – пять минут. Затем судороги затихают и прекращаются, больной приходит в сознание и сразу же засыпает глубоким и длительным сном. Воспоминаний о припадке не остается. Частота припадков различна. У некоторых лиц в течение жизни наблюдается только единственный эпизод, а у иных и по несколько припадков за сутки.
Эпилептические припадки не всегда протекают столь типично. Возможно проявление болезни в форме малого припадка. Малый припадок возникает так же неожиданно, как и большой, но продолжается 1–2 минуты. Больной не успевает упасть, сознание помрачено, речь прерывается, отмечаются судорожные подергивания отдельных мышц без прикусывания языка, лицо бледнеет, взгляд устремлен в одну точку или блуждающий. Через короткое время больной возвращается к прерванной беседе или занятиям.
Эпилепсия отличается полиморфизмом клинической картины. Вместо судорожных припадков могут возникать самостоятельные психические расстройства (психические эквиваленты). Они бывают вместо припадка, или предшествуют ему, либо развиваются после него. Эквиваленты нередко длятся больше времени, чем припадок, и сопровождаются сложными действиями и необычным поведением больного.
К психическим эквивалентам припадков относятся дисфория, сумеречное расстройство сознания (в т.ч. лунатизм). Дисфория – внезапное изменение настроения в сторону гневливо-злобного или тоскливо-злобного, нередко с агрессией и яростью в отношении окружающих.
Сумеречное расстройство сознания характеризуется дезориентировкой в месте, времени и собственной личности, неправильным поведением. Оно может сопровождаться бредом, галлюцинациями.
Эпилепсии свойственны также острые, затяжные и хронические психозы. Протекают они с галлюцинаторно-бредовыми симптомо-комплексами, чаще религиозного содержания.
Эпилепсия приводит к изменению личности больного, особенно нарушается аффективная сфера. Возникающий аффект долго преобладает, в связи с чем новые впечатления не могу его вытеснить – так называемая вязкость аффекта. Это касается не только отрицательно окрашенных аффектов, например раздражения, но и аффектов противоположных – чувств симпатии, радости. Мыслительным процессам свойственна медлительность и тугоподвижность. Речь больных обстоятельна, многословна, полна несущественных деталей при одновременном неумении выделить главное. Больные эпилепсией – большие педанты, особенно в повседневных мелочах, «сторонники правды и справедливости». Они склонны к банальным назидательным поучениям, любят опекать, чем очень тяготятся родные и близкие. У одних больных эти изменения сочетаются с повышенной раздражительностью, склонностью к ссорам и вспышкой злобы, у других, наоборот, преобладают робость, утрированная любезность и подобострастие.
Судебно-психиатрическая оценка
Эпилепсия – хроническое заболевание, однако тяжесть и глубина его психопатологических нарушений могут быть разными. Поэтому наличие эпилепсии у правонарушителей не обязательно влечет за собой невменяемость. Лица, страдающие эпилепсией, но без глубоких изменений личности, совершившие деяние в обычном состоянии, а не в период болезненного приступа, как правило, признаются вменяемыми.
Общественно опасные деяния, совершенные в период приступа, не считаются преступлением и поэтому не могут быть вменены в вину больным. Отличаются эти деяния особой жестокостью и сопровождаются нанесением множества ран жертве или большими разрушительными действиями вокруг. Нередко эпилептики даже не пытаются скрыться и часто тут же засыпают, а потом, проснувшись, не помнят о происшедшем.
Диагностика и экспертная оценка особенно трудна при начальных формах эпилепсии, когда не наступили заметные изменения личности.
Психические расстройства при травмах головного мозга
Травматические поражения головного мозга являются самым распространенным видом патологии среди населения. Травмы головного мозга наблюдаются в быту и спорте, на транспорте и производстве, во время катастроф и вооруженных конфликтов. Выделяют четыре периода развития психических расстройств после черепно-мозговой травмы: начальный, острый, подострый и отдаленных последствий.
Начальный период. Непосредственно после травмы наступает шок с глубокими расстройствами мозгового кровообращения, дыхания и потерей сознания.
Острый период. Этот период характеризуется восстановлением сознания. Типичным синдромом острого периода является астения. Больные раздражительны, обидчивы, слабодушны. Часто наблюдается расстройство памяти (ретроградная амнезия), двигательные нарушения в виде параличей, изменения чувствительности. Длительность острого периода закрытой черепно-мозговой травмы колеблется от суток до двух месяцев и более.
В подостром периоде травматической болезни общемозговые расстройства полностью подвергаются обратному развитию. И наступает выздоровление или происходит частичное улучшение. В последнем случае болезнь переходит в стадию отдаленных последствий, которые по патологическим симптомам принято делить на следующие виды: травматическая церебрастения, травматическая энцефалопатия, травматическая эпилепсия и травматическое слабоумие.
Травматическая церебрастения проявляется в основном в невротических симптомах, жалобах на головные боли, повышенной утомляемости.
Травматическая энцефалопатия характеризуется стойкими изменениями в неврологической, психической и соматической сферах в виде подергиваний, дрожания головы и конечностей, нарушения речи (заикание). Такие больные жалуются на частые головокружения и головные боли, повышенную утомляемость, расстройство сна, потливость, невыносливость к яркому свету, к холоду и особенно к жаре, вспыльчивость, раздражительность, плохое настроение.
Травматическая эпилепсия возникает в связи с наступившими после травмы черепа грубыми изменениями в головном мозгу, в котором могут оказаться инородные тела (осколки снаряда, отломки костей и др.), последствия воспалительного процесса мозга и его оболочек, рубцы на месте повреждения мозга. В одних случаях возникающие при этом припадки могут быть полностью сходны с симптомами обычной эпилепсии, в других они носят атипичный характер.
Травматическое слабоумие наблюдается не у всех перенесших черепно-мозговую травму, а только у тех, у которых она была тяжелой. У таких лиц после травмы психическое состояние ухудшается постепенно: ослабевает память, снижается интеллект, мышление становится замедленным, появляется психическая истощаемость, утрачивается запас знаний и жизненный опыт, инициатива, круг их интересов сужается. В то же время такие больные бывают злобными, гневными, вспыльчивыми, повышенно внушаемыми.
Судебно-психиатрическая оценка
Судебно-психиатрическая оценка лиц, перенесших черепно-мозговые травмы, неоднозначна и зависит от стадии заболевания и клинических проявлений болезни. Острый и подострый периоды травматической болезни являются предметом экспертизы очень редко из-за тяжести состояния пострадавшего. Чаще всего на судебно-психиатрическую экспертизу направляются лица, у которых болезненные проявления и опасное деяние относятся к периоду отдаленных последствий после травмы мозга.
Подавляющее большинство лиц, у которых обнаружены последствия перенесенной черепно-мозговой травмы, могут осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, что и является определяющим в решении вопроса об их вменяемости.
Невменяемыми могут быть признаны только те лица, у которых в результате травмы диагностированы явления глубокого слабоумия, либо при совершении общественно опасного деяния имело место сумеречное помрачение сознания, или совершившие правонарушение находились в периоде глубокого расстройства настроения (дисфории).
Таким образом, самая большая группа пострадавших с травматическим поражением головного мозга вступает в конфликт с законом именно в отдаленном периоде болезни вследствие развившейся патологии.

Контрольные вопросы:
1. Определение понятия «шизофрения», формы и типы течения болезни.
2. Основные симптомы шизофрении. Определение понятия «шизофренический дефект личности».
3. Судебно-психиатрическая оценка больных шизофренией.
4. Определение понятия «маниакально-депрессивный психоз».
5. Основные клинические проявления маниакальной и депрессивной фазы.
6. Определение понятия «циклотимия».
7. Судебно-психиатрическая оценка больных маниакально-депрессивным психозом и циклотимией
8. Определение понятия «эпилепсия».
9. Основные клинические проявления эпилепсии. Определение понятия «психический эквивалент».
10. Судебно-психиатрическая оценка больных эпилепсией.
11. Судебно-психиатрическая оценка лиц, перенесших черепно-мозговую травму.


Обсуждение темы

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *